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Déclaration de sinistre: Incendie - RC

  1. Informations générales  :

    Compagnie d’assurance :

    Numéro de police :

    Date et heure du sinistre : / / à  : :

    Type de sinistre :

  2. Preneur d’Assurance  :
    Nom* :
    Prénom*:  
    Adresse* :
    Code Postal +Commune* :
    Téléphone *:
    E-mail * :

  3. Information sur le sinistre :
    Où le sinistre à t’il eu lieu : A l’adresse du contrat
    Autre , préciser :
    Y a-t-il un procès verbal : oui non
    Numéro du procès verbal :
    Date du procès verbal :

    dommages :

    Incendie Glissement de terrain
    Explosion – implosion Tremblement de terre
    Foudre Vandalisme
    Fumée Dégâts electriques
    Vol Tempête, grêle, pression de la neige ou de la glace
    Heurt Bris de vitres et sanitaires
    Dégâts des eaux  
    Autre

     

    Y a-t-il des dommages au bâtiment :

    Description detaillée :

    Y a-t-il des dommages au contenu :

    Description detaillée :

    Y a-t-il d’autres dommages :

    Description detaillée :

  4. Recours :
    Le bâtiment est il occupé par un locataire : Oui Non
    Nom du locataire ou habitant :
    Nom de sa compagnie d’assurance :
    Numéro de sa police d’Assurance :
     
    Le sinistre implique un tiers :
    Nom et adresse du tiers :
    Tel. du tiers :
    Nom de sa compagnie d’assurance :
    Numéro de sa police d’assurance :

    Fait de bonne foi le à

 

 


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