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(*) = réponse obligatoire
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Nom(*)
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Prénom
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Rue + n°
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Code postal
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Commune
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Date de naissance
Format = jj/mm/aaaa
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Téléphone
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Email(*)
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Caractéristiques du véhicule
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Type de véhicule
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Marque
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Puissance en cc/KW
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KW pour les voitures, cc pour les motos et cyclomoteurs.
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Date de première mise en circulation
Format= jj/mm/aaaa
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Valeur (TVAC)
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Information sur le(s) conducteur(s)
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Nom
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Prénom
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Sexe
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Date de naissance
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Etat civil
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Code postal domicile
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Profession
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Véhicule à usage professionnel ?
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Degré bonus malus
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Nombre d'accidents récents (5 ans)
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Date dernier accident
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Plus jeune conducteur
Au cas où il y a d'autres conducteurs de moins de 25 ans, renseignez ici la date de naissance du plus jeune entre eux.
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Garanties souhaitées
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Faites votre choix
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